(גידול בבלוטת יותרת המוח, גידול היפופיזרי, פיטואיטרי אדנומה).
רקע
בלוטת ההיפופיזה היא בלוטה קטנה שנמצאת במרכז המוח בערך כ – 10 ס“מ מאחורי העיניים בקו האמצע, בתוך מבנה שנקרא האוכף התורכי. הבלוטה שוקלת בסה״כ 1.2 גרם ומהווה חלק מרכזי במערכת האנדוקרינית – מערכת שמייצרת כשמונה הורמונים שמופרשים מהבלוטה אל הדם. ההורמונים יגיעו אל אברי המטרה וישפיעו על פעילויות רבות ומגוונות כגון הכנת הגוף למצבי דחק , תיפקוד בלוטת התריס, בניית עצם, שגשוג של רקמות, גדילה, המחזור החודשי עם הביוץ ולאחר מכן השימור של ההריון וכו׳, כמו גם ייצור זרע.
גידולי בלוטת ההיפופיזה מהווים עד כ– 15% מגידולי המוח הראשוניים, הם יכולים להופיע בכל גיל. הגיל בו מופיע הגידול משתנה בהתאם לסוג הגידול. ישנן שתי קבוצות עיקריות של גידולי היפופיזה : גידולים שאינם תפקודיים מבחינה הורמונלית וגידולים תפקודיים מבחינה הורמונלית.
בלוטת ההיפופיזה נמצאת במקום מאוד מיוחד מבחינה אנטומית שכן מעליה נמצאים עצבי הראיה, משני הצדדים עוברים מבנים חשובים לא פחות כמו העורקים הראשיים שמזינים את חציוני המוח ועצבים שאחראים על תנועות העיניים כך שגדילה של גידול באיזור הזה יכולה להיות מסוכנת לתפקוד התקין של המוח.
מחלות קליניות
ההפרעות שנגרמות על ידי גידול בבלוטת ההיפופיזה יתרכזו אם כך בהפרעות בשדה הראיה, הפרעות הורמונליות, כאבי ראש עזים, ובמקרים נדירים עליית לחץ תוך גולגולתי.
לחץ על עצבי הראיה יתבטא לרוב בהפרעה בשדות הראייה בשני הצדדים – כלומר, שנמצא מימיננו ומשמאלנו הוא בלתי נראה עבורינו. כך יראה שדה הקראיה של חולה עם גידול בבלוטת ההיפופיזה.
לא אשכח את אחת המטופלות שלי שעבדה כנהגת אוטובוס. טרם הגעתה לטיפול, הייתה מעורבת בשתי תאונות דרכים, שבהן ״שפשפה״ מכוניות חונות בצידו הימני של הכביש. זאת מאחר והצד הימני של הרכב נמצא רחוק מאיתנו ולרוב לא נראה כאשר סובלים מהפרעה שכזו בשדות הראיה.
הפרעה אנדוקרינית – הפרעה בייצור התקין או ייצור יתר של הורמונים מבלוטת ההיפופיזה. ההפרעה האנדוקרינית יכולה להגרם מחוסר ייצור כמו למשל ירידה בייצור הטסטוסטרון בגברים – המטופל יספר על ירידה בשיעור הפנים והגוף, ירידה בתפקוד המיני (ירידה בחשק מיני, ואין אונות) עייפות מוגברת. בנשים שסובלות מפרולקטינומה (מהפרשת יתר של פרולקטין), ההורמון שאחראי על ייצור חלב מהשד, תהיה לרוב גם אמנוראה (הפסקה במחזור החודשי) ואי פוריות.
לעיתים תיגרם הפרעה אנדוקרינית קשה עקב ייצור מוגבר של הורמונים. לגידול כזה נתייחס כגידול פונקציונלי. כך למשל במחלת האקרומגליה (ענקות) – בגידול כזה, בלוטת יותר המוח תפריש את הורמון הגדילה בעודף. בילד שעדיין נמצא בתהליך גדילה תחול צמיחה לא מבוקרת לגובה ועליה במשקל. במבוגר שסיים את תהליך הצמיחה והגדילה תתבטא הפרשת היתר של הורמון הגדילה בתווי פנים גסים, קול בס, צמיחה של כפות רגלים וידיים. בילדים כמו גם במבוגרים עלולה הפרשת היתר של הורמון הגדילה לגרום לבעיות נשימה, הפרעות בקצב הלב, סוכרת ועוד. מחלה זו באם אינה מטופלת, עלולה לקצר את תוחלת החיים.
….וקצת הסטוריה בהקשר של אקרומגליה – אחת התאוריות בחקר התנ״ך, היא שגוליית סבל מארומגליה. הסיבה שהוא לא ראה את דוד שמקפץ מצד לצד זה היא ההפרעה בשדה הראייה.
מחלה נוספת הנגרמת מגידול בבלוטת ההיפופיזה הינה מחלת קושינג– במחלה זו, מופרש הורומון בשם ACTH האחראי על הפרשת יתר של קורטיזול מבלוטות האדרנל, הורמון שמסייע להתמודדות עם מצבי דחק. התסמונת הקלינית תתבטא בקשיים בשינה, אודם בפנים, התעגלות של הפנים, הופעת סימני מתיחה והשמנה באיזור הבטן, הופעת איזור שומני דבשתי כמו דבשת בגב, שיער שברירי עור דקיק ושבירי, הזעת יתר , קור בידיים וכדומה. גם במחלת קושינג יכולה להופיע סוכרת קשה, בעיות לבביות ועוד.
אפופלקסיה הינו תהליך בו גידול היפופיזרי עובר תהליך של נמק. אל איזור הנמק עלול לפרוץ דימום אשר יגרום לעליה חדה בנפח הגידול. במצב כזה, עלול להגרם עיוורון פתאומי, כאבי ראש עזים, כשל אנדוקריני חריף שיתבטא בעייפות ניכרת, תחושת קור, הזעה ואף ירידה במצב ההכרה. הארעות של אפופלקסיה עולה ככל שהגידול גדול יותר – בגידול בגודל של כ – 3 ס״מ עומד הסיכון לאפופלקסיה על 3%.
ההחלטה על התערבות ניתוחית
בד"כ אמליץ על ניתוח לחולים הסובלים ממחלות פונקציונליות כגון (קושינג או אקרומגליה) כתוצאה מגידול בהיפופיזה. אחוזי הריפוי במחלות אלו עשוי להגיע עד 80%. בנוסף, חשוב לציין כי גם כריתה חלקית המפחיתה את נפח הגידול , עשויה להקל על הטיפול במחלה בעתיד. בגידולים גדולים אשר לוחצים על עצבי הראיה ללא קשר להפרעה אנדוקרינית, וגורמים להפרעה בשדות הראיה אמליץ על ניתוח לדקומפרסיה (הפחתת נפח הגידול). גם בגידולים אשר אינם גורמים להפרעות הנ״ל אבל גודלם הינו 2.5-3 ס״מ ומעלה כדאי לשקול ניתוח לכריתת הגידול בשל הסיכון לאפופלקסיה. כאבי ראש עזים הינם אחת האנדיקציות לניתוח אם כי אינה נפוצה.
הניתוח לכריתת גידול של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה)
כיום הניתוחים לכריתת גידולים של בלוטת ההיפופיזה נעשים לרוב דרך האף כשאנחנו משתמשים בסיב אופטי שהעובי שלו 4 מ"מ (פחות מעיפרון ממוצע ). את אותו סיב אופטי מחדירים דרך הניחריים וניגשים אל אזור האוכף הטורקי דרך חללי האויר הטבעיים שנמצאים בחלק האחורי של האף ומכונים סינוס ספנואידלי. גישה זו מאפשרת מספר יתרונות:
מאפשרת ראות מאוד מאוד טובה. להערכתי האישית ראות משופרת זסו מביאה לתוצאות טובות יותר הן מבחינת היקף הכריתה והן מבחינת בטיחות הניתוח.
ההתפתחות של תחום הניתוחים האנדוסקופים מאפשרת לנו לבצע כריתה מיקרוכירורגית עדינה ומדוייקת מאוד של גידולים היפופיזרים, גם כאלה שמתפשטים ומתבלטים מעבר לתחומי האוכף הטורקי בצורה כזאת שחודרת ועוטפת כלי דם או עצבי ראיה או חודרת לתוך חדרי המוח.
סיבוכים
ישנם מספר סיבוכים שיכולים להתפתח בעקבות ניתוח לכריתת גידול של בהיפופיזה. אפשר לחלק את הסיבוכים לשלוש קבוצות עקריות, סיבוכים הקשורים לגישה הניתוחית, סיבוכים הקשורים בתפקוד בלוטת ההיפופיזה, סיבוכים הגורמים לפגיעה נוירולוגית.
- סיבוכים שקשורים לגישה הניתוחית: מדובר בגישה דרך האף. לפגיעה בריריות האף ,עלולה לגרום להפרעה בחוש הריח, בחוש הטעם יכולה לגרום להידבקויות , ריחות לא נעימים מהאף , כאבים בנשימה , הפרשות לא נעימות ואפילו יובש בעיניים בגלל פגיעה בעצב שמעצבב את בלוטת הדמעות שעובר בסמוך למסדרון הניתוחי. בגישה דרך האף אנחנו מקפידים על פגיעה מנימלית לרקמות האף והדיווחים של החולים לאחר הניתוח מראים על שביעות רצון מאוד מאוד גבוהה מנוחות האף, ואיכות הנשימה.
- סיבוכים שקשורים בבלוטת ההיפופיזה: הגידול גדל מבלוטת ההיפופיזה התקינה, בהרבה מקרים בלוטת ההיפופיזה התקינה והגבעול המחבר אותה אל המוח, דחוקים. ישנה חשיבות עליונה לזיהוי המבנים האנטומים התקינים על מנת לשמר את התפקוד ההרומונלי התקין. פגיעה בבלוטה ובגבעול יכולה לגרום לחסרים הורמונליים משמעותיים שיצריכו טיפול חלופי דרך הפה באותם הורמונים לאחר הניתוח.
- סיבוכים שקשורים בסביבה האנטומית בה נמצא הגידול: בשל קרבתם האנטומית לאזור הבלוטה, תתכן פגיעה בעצבי הראייה שיכולה להתבטא בעיוורון , פגיעה בעצבים שמניעים את העיניים שיכולה להתבטא בכפל ראייה, הפרעות בתחושה בפנים וסיבוכים שעלולים להגרם בכל ניתוח נוירוכירורגי בו מעורבת פתיחה של חלל הגולגולת כגון פירכוסים, שבץ מוחי עם שיתוק של פלג גוף ובמקרים מאוד מאוד קיצוניים אף מוות. במהלך הכריתה הניתוחית עלולה להיווצר חיבור בין החלל שמכיל את הנוזל מוחי שדרתי שהינו חלל סטרילי לחלוטין, אל חלל הסינוס הספנואידלי ומשם אל חלל האף, אזור עשיר בחיידקים. כמובן שמצב זה הינו מצב שמהווה סכנה לזיהום חמור של מערכת העצבים. לפיכך, דלף של נוזל מוחי. שדרתי לאחר הניתוח עלול אף להצריך טיפול ניתוחי נוסף לתיקון הדלף.
סה"כ תחום הניתוחים של האנדוסקופים לטיפול בגידולי בלוטת ההיפופיזה הוא אחד התחומים שבהם חלו חידושים רבים בשנים האחרונות, הן בטכנולוגיה והן בגישה הניתוחית עצמה. התקדמות זו מאפשרת לנו לבצע כיום את מירב הניתוחים בצורה בטוחה ויעילה.
כמו תמיד מאחל לכם בריאות שלמה והצלחה בכל דרך שתבחרו
